보험의 비례보상(개념, 적용방식 등)

 

비례분담금은 간과할 수 있지만, 실손보험같이 비례보상이 되는 보험에서 매우 중요한 개념입니다. 이는 보험금 청구 시, 여러 보험사 또는 여러 보장 항목 같은 비용 분담을 공정하게 조정하기 위해 사용됩니다. 비례분담금의 개념을 이해하면, 보험금 청구 시 발생할 수 있는 다양한 상황에서 더 나은 결정을 내릴 수 있습니다. 본 글에서는 비례분담금의 개념부터 적용 방식, 장단점 등을 살펴보겠습니다.

비례분담금의 기본 개념

비례분담금 정의

비례분담금은 실손보험 등이 2개 이상 가입된 경우 필요한 개념입니다. 보험금 청구 시, 여러 보험사 또는 여러 보장 항목 간의 비용을 보험사에서 정한 비율에 따라 공정하게 나누는 방식을 의미합니다. 이는 보험사가 지급해야 할 보험금의 일부를 비율에 따라 분담하는 방식으로, 여러 보험이 중복 보장할 경우 발생할 수 있는 비용 분담 문제를 해결합니다.

비례분담금의 원칙과 목적

비례분담금의 주요 원칙은 공정성입니다. 보험금 청구 시, 여러 보험이 중복 보장할 경우, 각 보험사는 자신의 보장 범위에 비례하여 비용을 분담하게 됩니다. 이를 통해 보험금의 과다 지급을 방지하고, 보험 가입자와 보험사 간의 공정한 비용 분담을 이루는 것이 목적입니다.

비례분담금의 적용 방식

보험금 청구 시 비례분담금 적용 예시

[보장 대상 의료비 중 최고액에서 공제금을 차감한 금액]보다 [각 계약별 보상책임액의 합계액]이 더 클 경우 비례분담액으로 지급이 됩니다.

예를 들어, 실손보험에 가입한 A씨가 병원 치료를 받았다고 가정해 보겠습니다. A씨는 2개의 실손보험에 가입해 있으며, 각각의 보험은 치료비를 일정 비율까지 보장합니다. 치료비가 3만 원이고 두 개의 실손보험 모두 공제금이 1만 원으로 동일한 경우, 각 실손보험의 보상책임액은 각각 2만 원 입니다.(=치료비 3만 원-공제 1만 원) 그러면 각 계약별 보상책임액의 합계액은 4만 원(2만 원+2만 원)입니다. 그리고, 내가 청구하는 의료비 중 최고액이 앞에서 말한 3만 원이라면, 공제금을 차감한 금액은 2만 원으로 [각 계약별 보상책임액의 합계액]이 더 크므로, 이 3만 원 항목에 대해서는 비례적용되어 비례분담금 계산식에 맞는 금액이 지급됩니다. 

비례분담금의 계산 방법

비례분담금은 각 보험사의 보장 비율에 따라 계산됩니다. 보통은 다음의 식에 따라 계산됩니다.

[비례분담액] = [보험적용 급여 의료비] × [각 계약별 보상책임액] / [각 계약별 보상책임액의 합계액]

위의 예시대로 치료비가 3만 원이고, 각 실손보험의 보상책임액이 2만 원씩이라고 한다면

30,000원 × 20,000원 / 40,000원 = 15,000원으로 비례분담금( 또는 비례보상금)은 1만 5천 원이 됩니다.

그러면 각각 50%씩의 비율로 보장하는 것이므로, 보험사 A에서 15,000원, 보험사 B에서 15,000원을 지급하게 됩니다.

비례분담금과 자기부담금(=공제금)의 차이점

자기부담금은 보험금 청구 시, 가입자가 스스로 부담해야 하는 금액입니다. 비례분담금은 여러 보험사 간의 비용 분담을 공정하게 조정하는 것이며, 자기부담금은 개인이 직접 부담하는 비용입니다. 두 개념은 서로 다른 역할을 하며, 보험금 청구 시 함께 고려됩니다.

비례분담금의 적용 사례

실손보험에서의 비례분담금 적용

실손보험은 의료비를 보장하는 보험으로, 여러 실손보험에 가입한 경우 비례분담금이 적용됩니다. 예를 들어, 두 개의 실손보험이 각각 50%씩 보장할 경우, 보험금 청구 시 치료비의 50%씩 분담하게 됩니다. 이를 통해 각 보험사의 부담을 공정하게 나누게 됩니다.

자동차 보험에서의 비례분담금 적용

자동차 보험에서도 비례분담금이 적용될 수 있습니다. 사고 발생 시, 여러 보험사에 가입한 경우 각 보험사가 비례하여 사고 수리비를 분담합니다. 예를 들어, 한 보험이 60%를 보장하고, 다른 보험이 40%를 보장하는 경우, 수리비를 비례하여 분담하게 됩니다.

비례분담금의 장단점

장점: 공정한 비용 분담의 이점

비례분담금의 가장 큰 장점은 공정한 비용 분담입니다. 여러 보험사 간의 비용을 비율에 따라 나누어 부담함으로써, 보험금 청구 시 과다 지급을 방지하고, 각 보험사의 부담을 공정하게 나누는 것이 가능합니다. 이는 보험 가입자에게도 공정한 보장을 제공하며, 보험사의 재정적 부담을 균형 있게 조정할 수 있습니다.

단점: 가입자에게 미치는 부담

비례분담금의 단점은 보험금 청구 시, 여러 보험사의 비례에 따라 계산되기 때문에, 보험금 지급이 예상보다 낮을 수 있습니다. 또한, 비례분담금 계산 과정이 복잡할 수 있어 가입자에게 불편함을 줄 수 있습니다. 이러한 점은 보험 가입자에게 부담이 될 수 있습니다.

비례분담금 관련 법규와 정책

관련 법규 개요

비례분담금은 보험금 청구 및 지급에 관한 법규와 정책에 따라 적용됩니다. 각국의 보험 관련 법규는 비례분담금의 적용 방식을 규정하고 있으며, 이들 법규는 보험금의 공정한 분담을 보장하기 위해 설정되어 있습니다. 특히, 실손보험 및 자동차 보험 등에서는 비례분담금 적용이 법적으로 명확히 규정되어 있습니다. 우리나라의 비례보상에 관한 법규는 주로 "보험업법" 및 관련 규정들에 규정되어 있습니다.

최근 정책 변화 및 트렌드

최근 보험 업계에서는 비례분담금의 적용 방식에 대해서 변화를 주어 보험금 지급의 투명성을 높이고, 보험 가입자의 편의를 개선하기 위해 노력하고 있다고 합니다. 새로운 정책과 트렌드는 보험사와 가입자 간의 공정한 비용 분담을 실현하기 위한 방향으로 진행되고 있습니다.

 

비례분담금은 보험가입자에게 자칫 헷갈릴 수 있는 개념입니다. 특히, 회사에서 단체보험에 가입되어 있다면 실손보험이 중복 적용되기 때문에 보험금 청구시에 꼭 알게 되는 용어이기도 합니다. 비례분담금의 개념을 이해하고 적용 방식을 알면, 보험금 청구 시 발생할 수 있는 다양한 상황에서 보다 나은 결정을 내릴 수 있습니다. 특히 저의 경우 개인 실손보험에서 보험금을 청구했을 때 실손보험이 2개라고 비례보장이 적용되어 보험금이 나왔으나, 잘 확인해보니 단체보험의 실손보험의 보장개시일이 개시되기 이전의 의료비를 청구한 것이라, 비례보장이 되면 안 되는 경우였습니다. 그래서 이의제기 후 나머지 보험금도 청구받을 수 있었습니다. 이렇듯 보험은 가입하고 끝이 아니고 약관과 용어, 계산식 등 항상 잘 확인하는 것이 중요합니다.